OJK Buka-bukaan ke DPR Urgensi Penerapan "Co Payment" Asuransi Kesehatan

JAKARTA, investortrust.id - Skema pembagian risiko (co payment) akan resmi diberlakukan pada 1 Januari 2026 mendatang. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) beberkan urgensi penerapan skema ini ke Komisi XI Dewan Perwakilan Rakyat (DPR).

Ketua Dewan Komisioner OJK Mahendra Siregar mengungkapkan, tingginya klaim asuransi kesehatan di industri membuat pihaknya mengeluarkan Surat Edaran OJK (SEOJK) Asuransi Kesehatan, yang di dalamnya juga mewajibkan skema co payment. Salah satu pemicu lonjakan klaim adalah kenaikan inflasi medis global yang terus terjadi. 

“Pada 2023 tingkat inflasi kesehatan (Indonesia) itu mencapai hampir tiga kali lipat dibanding inflasi secara umum, dan untuk 2025 tingkat inflasi medis diperkirakan mencapai 13,6%. SEOJK ini hanya berlaku bagi asuransi kesehatan komersial dan tidak mengatur JKN oleh BPJS Kesehatan,” ujarnya dalam Rapat Kerja dengan Komisi XI DPR RI, di Kompleks Parlemen, Senayan, Jakarta, Senin (30/6/2025).

Baca Juga

Warga Thailand Tanggung Klaim Kesehatan hingga 40%, AAJI Harap Skema 'Co Payment' RI 10% Bisa Tekan 'Overtreatment' 

Mahendra merinci, dalam skema co payment, nasabah asuransi atau pemegang polis (pempol) asuransi kesehatan diwajibkan membayar paling sedikit 10% dari total pengajuan klaim. Adapun batas maksimum biaya sendiri yang dikenakan untuk pempol sebesar Rp 300.000 per pengajuan klaim untuk rawat jalan, dan Rp 3 juta per pengajuan klaim untuk rawat inap. 

Sementara itu, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun (PPDP) OJK Ogi Prastomiyono menyatakan, alasan lain diterapkan co-payment yaitu adanya praktik pelayanan berlebih (overtreatment/overutilization) yang dilakukan oleh ‘oknum’ di pelayanan kesehatan. 

“Itu yang ingin kita tekan, hal-hal yang overutilization,” katanya.

Masih berkaitan dengan overutilization, lanjut Ogi, skema co payment juga untuk mendorong literasi dan keberanian, agar nasabah tidak serta-merta menerima obat maupun layanan lain yang ditambahkan oknum di fasilitas kesehatan tanpa disertai rekomendasi dokter, yang pada akhirnya membuat biaya atau klaim semakin tinggi. 

“Jadi ini ekosistem yang ingin kita perbaiki dari OJK agar asuransi kesehatan lebih efisien,” ucap Ogi. 

Baca Juga

OJK Buka Suara Terkait Rencana Danantara Konsolidasi Sejumlah Asuransi BUMN

Menurutnya, skema co payment juga bertujuan meningkatkan efisiensi, menekan moral hazard dan mendorong ekosistem asuransi kesehatan yang lebih baik.

Tingginya klaim asuransi kesehatan, kata Ogi, tercermin dari rasio klaimnya yang tinggi. Bahkan berada di atas 100% pada 2023 lalu, artinya klaim yang dibayarkan lebih tinggi ketimbang premi yang didapat. 

“Rasio klaim, Pada 2019 itu 86,21% kemudian peak nya itu pada 2023 yaitu 97,52%. Jadi klaimnya itu hampir sama dengan klaim yang diterima, itupun belum termasuk biaya operasional (operational expenditure/opex) yang kira-kira 10-15%,” ucapnya. 

“Jadi sebenarnya asuransi kesehatan itu rugi. Kalau jumlah klaim rasio yang disebutkan tadi itu belum ditambahkan opex, tapi kalau sudah ditambahkan opex menjadi 100% lebih,” sambung Ogi.