Tekan Overtreatmet Kesehatan, Praktisi: Upaya BPJS Kesehatan dan Asuransi Sudah Tepat
MEDAN, investortrust.id - Pengamat Industri Medis dan Keuangan S Budisuharto mengungkapkan, upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi dalam menekan praktik “nakal” overtreatment atau pelayanan berlebih yang dilakukan oknum di fasilitas layanan kesehatan sudah tepat.
Ia mengapresiasi upaya-upaya dari BPJS Kesehatan dalam menekan praktik “nakal”. Karena, sebagai pihak yang menerapkan konsep managed care dalam penyelenggaraannya, BPJS Kesehatan wajib melakukan hal itu.
“BPJS Kesehatan mungkin managed care yang terbesar di dunia dengan jumlah sekitar 240 juta peserta. Jadi di-managed care itu untuk menjaga agar klaim kesehatan tidak tereskalasi,” ujarnya, dalam acara Investortrust Powertalk dengan tema ‘Menyiasati Dampak Overtreatment pada Layanan Kesehatan’, yang digelar di Lotus 2 Room, Hotel Arya Duta Medan, Sumatera Utara, Kamis (22/8/2024).
Upaya pertama yang dilakukan BPJS Kesehatan, lanjut Budisuharso, adalah menerapkan gatekeeper. Seperti diketahui, BPJS Kesehatan memiliki pengelompokan fasilitas kesehatan berdasarkan tingkatkan.
Baca Juga
Fraud dan Overtreatment Bisa Runtuhkan Kepercayaan Publik pada Sistem Kesehatan Nasional
Pada fasilitas pertama biasanya berupa klinik atau puskesmas. Tujuannya, untuk mengarahkan pasien yang tidak memiliki penyakit serius agar tidak asal mengunjungi dokter spesialis atau langsung datang ke rumah sakit (RS).
“Jadi gatekeeper ini gunanya untuk menekan biaya rawat jalan. Jadi rawat jalan kalau bisa sembuh di level klinik dan puskesmas harus ke sana memang,” kata Budisuharso.
Kemudian, BPJS Kesehatan juga telah melakukan kesepakatan tarif dengan berbagai pihak melalui penerapan sistem Indonesia Case Based Groups (INA CBGs). Sistem ini akan melakukan diagnosa dan prosedur media untuk menentukan tarif pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
“Artinya untuk penyakit-penyakit ini atau diagnosa-diagnosa ini dirawat berapa haripun BPJS Kesehatan akan membayarkan sejumlah tertentu yang sudah disepakati sebelumnya,” ucap Budisuharso.
Ketiga, dikatakan Budi, BPJS Kesehatan biasanya menggunakan obat generik. Hal ini supaya klaim obat tidak dispute atau tidak menjadi hal yang dipertentangkan berikutnya.
Terakhir, konsep di managed care yang juga harus ada yaitu utilization review. Konsep Nini harus didukung oleh suatu big data yang sangat mumpuni, karena utilization review tidak akan bisa berjalan selama ini kalau tidak memiliki data.
“Karena diklaim kesehatan, tiga komponen ini yaitu klaim rawat inap, klaim rawat jalan, dan klaim obat-obatan ini merupakan tiga besar, mungkin sudah mewakili sekitar 90% lebih klaim kesehatan di situ,” katanya.
“Jadi overtreatment ini kalau tidak diantisipasi dengan baik oleh asuransi kesehatan, tentunya akan menaikkan biaya klaim kesehatan yang harus dibayarkan oleh asuransi,” ucap Budisuharso.
Baca Juga
Praktisi Medis: Pasien Punya Daya untuk Cegah Overtreatment di Layanan Kesehatan
Sementara, upaya yang dilakukan industri asuransi untuk menekan overtreatment kesehatan tapi di BPJS Kesehatan tidak ada ialah case manager. Menurutnya, pelaksanaan case manager ini biasanya dilakukan dokter dari suatu perusahaan asuransi untuk memastikan pelayanan yang diberikan RS kepada pasien sudah tepat.
“Hal ini dilakukan oleh asuransi kesehatan gunanya untuk menekan klaim rawat inap dan rawat jalan,” ujar Budisuharso.