Perusahaan Asuransi Kesehatan di Asia-Pasifik Hadapi Tantangan Fraud dalam Klaim
JAKARTA, investortrust.id - Perusahaan asuransi kesehatan di kawasan Asia-Pasifik menghadapi tantangan besar dalam mendeteksi penipuan, pemborosan, dan penyalahgunaan atau fraud, waste, and abuse (FWA) dalam klaim asuransi.
Melansir InsuranceAsia, Senin (10/3/2025), survei yang dilakukan Asian Development Bank (ADB) dan Asia Care Group (ACG) menunjukkan, FWA diperkirakan mencapai 30% hingga 40% dari total biaya klaim asuransi kesehatan di kawasan Asia-Pasifik.
Hasil survei juga menunjukkan lebih 80% perusahaan asuransi mengidentifikasi permintaan yang tidak sesuai dari penyedia layanan kesehatan sebagai masalah utama FWA. Selain itu, lebih 90% perusahaan melaporkan bahwa praktik pemberian resep obat yang berlebihan juga menjadi tantangan besar.
Baca Juga
AAUI Ungkap Penyebab Hasil Investasi Asuransi Umum Tumbuh 19,8% di 2024
Meski menghadapi risiko tinggi, mayoritas perusahaan asuransi masih kesulitan dalam mendeteksi FWA secara efektif. Sebanyak 90% perusahaan melaporkan tidak memiliki sistem pengumpulan data terstruktur, termasuk kode international classification of disease (ICD) atau diagnosis related group (DRG) yang diperlukan untuk analisis mendalam terhadap klaim yang mencurigakan.
Untuk mengatasi persoalan ini, mayoritas perusahaan asuransi mendukung standarisasi pencatatan elektronik bagi penyedia layanan kesehatan, serta pengumpulan dan penerbitan data klaim dalam format yang lebih seragam.
Selain itu, transisi dari pemrosesan klaim berbasis kertas ke sistem elektronik juga dianggap sebagai langkah krusial dalam meningkatkan efisiensi dan transparansi industri.
Meski teknologi, seperti big data dan kecerdasan buatan (artificial intelligence/AI) berpotensi meningkatkan deteksi FWA, survei menemukan bahwa sebagian besar perusahaan asuransi masih mengandalkan metode tradisional, seperti tinjauan forensik manual dan persetujuan klaim pra-verifikasi.
Baca Juga
Intip Tips Mengelola Keuangan Selama Ramadan dari Asuransi Simas Jiwa
Alih-alih menggunakan analisis data tingkat lanjut, banyak perusahaan asuransi masih fokus pada metrik dasar, seperti frekuensi kunjungan pasien, daripada indikator lebih kompleks, seperti tingkat rawat inap untuk kondisi yang dapat ditangani melalui rawat jalan.
Dengan jumlah partisipasi 239 pemimpin industri dari perusahaan asuransi komersial dan sosial, survei ini menjadi yang terbesar di Asia-Pasifik yang secara khusus membahas masalah FWA.