Antisipasi Naiknya Klaim 'Fraud', Deswa Rilis Layanan Dewan Penasihat Medis Independen 

JAKARTA, investortrust.id - Sebagai bentuk dukungan untuk memperkuat tata kelola, integritas, dan efisiensi di industri asuransi kesehatan, Deswa Integra Group meluncurkan layanan dewan penasihat medis atau medical advisory board (MAB) yang bisa digunakan oleh sejumlah perusahaan asuransi dan third party liabilities (TPA).

CEO Deswa Integra Group Dedi Dwi Kristianto mengungkapkan, peluncuran ini menjadi momen penting pihaknya untuk mendorong ekosistem klaim yang lebih transparan dan akuntabel, serta meningkatnya klaim asuransi kesehatan yang terindikasi fraud. 

Hal ini juga menjawab tantangan industri dan ketentuan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan (SEOJK) No.7/2025 yang mewajibkan setiap perusahaan asuransi penyedia asuransi kesehatan memiliki MAB per 1 Januari 2026. 

“Tantangan di industri asuransi saat ini yakni masalah klaim yang signifikan dan fraud yang bisa menurunkan tingkat kepercayaan masyarakat,” ujar Dedi, dalam Konferensi Pers Peluncuran MAB by Deswa, di Jakarta, Kamis (16/10/2025). 

Baca Juga

Deswa Optimistis Peran Dewan Penasihat Medis Bisa Tekan Klaim Kesehatan Secara Signifikan

Menurutnya, dalam tiga tahun terakhir sekitar 40%-55% kasus klaim asuransi jiwa dan kesehatan di Indonesia terindikasi mengandung unsur fraud, dengan potensi kerugian industri mencapai Rp 2 triliun per tahun. Dari data itu, 25%-27% fraud terindikasi terjadi di asuransi kesehatan.

Terkait klaim, data klaim internal Deswa mencatat, kasus klaim yang perlu diinvestigasi lapangan dalam tiga tahun terakhir (2023-2025) naik signifikan, dari 2.068 kasus pada 2023, naik jadi 2.798 kasus di 2024, dan diproyeksikan mencapai 3.500 kasus di 2025. 

“Terlihat adanya peningkatan kompleksitas pengelolaan klaim, baik dari sisi administratif maupun teknis medis. Di sisi lain, tantangan yang tak kalah penting adalah fraud,” kata Dedi. 

“Jika dahulu fraud banyak terjadi di level dokumen atau administrasi, kini justru berkembang di ranah interpretasi medis dengan memanfaatkan celah perbedaan pemahaman antara tenaga medis, penyedia layanan kesehatan, dan perusahaan asuransi,” sambung dia. 

Sementara itu, Ketua MAB by Deswa Nickolai Indrajasa mengatakan, layanan ini ditujukan untuk second opinion, evaluasi klinis, dan kebijakan kesehatan berbasis data. Layanan MAB ini dapat digunakan oleh beberapa perusahaan asuransi dan TPA sekaligus, efisien, dan adaptif terhadap kebutuhan masing-masing klien. 

Baca Juga

Sebelum Ajukan Klaim Asuransi Kesehatan, Penting Perhatikan 3 Hal Ini

“MAB dirancang sebagai model independen lintas disiplin, yang melibatkan dokter dan tenaga medis dengan pengalaman klinis, aktuaria yang memahami struktur risiko dan pembiayaan, produk dan wellness yang mampu memberikan pandangan, evaluasi, dan penyempurnaan produk asuransi agar sesuai standar klinis, kebutuhan pasar dan regulasi,” ucapnya. 

Secara detail menghadirkan wellness program dalam rangka menekan angka klaim. Lalu analis data yang mampu menafsirkan pola klaim secara kuantitatif, investigator, mengindikasikan serta pembuktian fraud di lapangan, serta eksekutif dengan pengalaman mendalam di bidang asuransi, rumah sakit, dan manajemen risiko. 

“Dengan komposisi ini, kami menghadirkan sebuah forum objektif yang berfungsi sebagai jembatan antara dunia medis, dan dunia asuransi. MAB by Deswa ini tidak bertujuan menggantikan keputusan perusahaan atau regulator, tetapi menyediakan second opinion yang kredibel, berbasis data, dan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah,” kata Nickolai.