Mulai 2026 Klaim Asuransi Kesehatan Tak Bisa 100%, "Co-payment" Bakal Efektif Tekan "Overtreatment"?
Dirilis 19 Mei 2025 lalu, SEOJK Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggara Produk Asuransi Kesehatan atau biasa disebut SEOJK Asuransi Kesehatan mengatur sejumlah poin penting. Salah satu yang menjadi sorotan, mulai 1 Januari 2026 mendatang mewajibkan nasabah atau pemegang polis (pempol) asuransi kesehatan untuk membayar paling sedikit 10% dari total pengajuan klaim. Artinya, pempol sudah tidak bisa lagi mendapatkan klaim kesehatan 100%.
“Dalam SEOJK ini juga diatur mengenai produk asuransi kesehatan yang harus memiliki skema co-payment dalam layanan rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit,” ujar Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun (PPDP) OJK Ogi Prastomiyono, dalam Konferensi Pers Hasil Rapat Dewan Komisioner Bulanan (RDKB) Mei 2025, Senin (2/6/2025).
Secara detail, produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis (pempol) paling sedikit 10% dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum biaya sendiri sebesar Rp 300.000 per pengajuan klaim untuk rawat jalan, dan Rp 3 juta per pengajuan klaim untuk rawat inap.
Namun, perusahaan yang memasarkan asuransi kesehatan dimungkinkan untuk menerapkan batas maksimum co-payment yang lebih tinggi sepanjang ada kesepakatan dengan pempol. Tujuan co-payment untuk mencegah perilaku tidak bertanggung jawab (moral hazard) dan mengurangi overutilitas. Diharapkan pempol menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan.
“Efisiensi ini diharapkan dapat memitigasi dampak dari inflasi medis dalam jangka panjang, sehingga biaya kesehatan dapat dibiayai secara bersama,” kata Ogi.
Baca Juga
OJK Rilis Aturan Baru, Nasabah Tak Lagi Bisa Klaim Asuransi Kesehatan 100%
Di sisi bersamaan, Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) menyambut baik beleid baru tersebut. Menurut Ketua Dewan Pengurus AAJI Budi Tampubolon, hadirnya SEOJK Asuransi Kesehatan menjadi upaya dari regulator untuk memperkuat tata kelola dan keberlanjutan dalam ekosistem asuransi kesehatan di dalam negeri.
“Regulasi ini hadir sebagai jawaban atas tantangan industri khususnya yang terkait dengan pengendalian biaya klaim, transparansi manfaat, serta perlindungan hak masyarakat,” ujarnya, dalam Konferensi Pers AAJI Kuartal I 2025, di Jakarta, Rabu (4/6/2025).
Terkait skema co-payment, Budi menjelaskan jika mekanisme pertanggungan seperti itu sudah ada sejak lama dan diterapkan di berbagai negara, tak hanya Indonesia. Setelah aturan ini resmi diimplementasikan, ia yakin bakal ada penyesuaian harga premi yang lebih rendah bagi pempol.
“Para aktuaris akan mengeluarkan ketentuan yang berbeda, termasuk pricing antara yang ditanggung penuh 100% dengan yang 90%. Preminya akan lebih terjangkau buat masyarakat,” ucapnya.
“Pada saat polisnya jatuh tempo, kenaikan renewal preminya kita lihat sama-sama ya. Tapi saya lumayan percaya ada peluang besar kenaikan preminya pada saat polisnya jatuh tempo itu tidak sebesar sekarang,” sambung Budi.
Setali tiga uang, Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) juga menyambut positif SEOJK ini, termasuk skema co-payment. Kebijakan tersebut dinilai menjadi langkah strategis untuk memperkuat tata kelola industri serta menekan laju kenaikan klaim kesehatan yang selama ini menjadi tantangan utama.
“Kami mendukung SEOJK ini, karena merupakan upaya strategis OJK untuk memperkuat tata kelola industri asuransi kesehatan nasional,” ujar Wakil Ketua Bidang Teknik 3 AAUI Wayan Pariama, dalam paparan kinerja asuransi umum kuartal I 2025 AAUI, di Jakarta, Jumat (13/6/2025).
Sama seperti Budi, Wayan menyatakan, kebijakan co-payment, bukan menjadi hal baru di industri asuransi kesehatan. Skema ini mirip seperti produk asuransi lain, yaitu nasabah membayar risiko sendiri dari setiap klaim yang akan dibayar oleh perusahaan asuransi.
Baca Juga
Misalnya di lini asuransi kendaraan, angkanya fix minimal Rp 300.000, lalu di beberapa lini asuransi lain yang penentuannya secara persentase. Tujuan co-payment, untuk lebih meningkatkan kesadaran nasabah terhadap biaya pengobatan, serta mendorong mereka untuk lebih bijak dalam memilih layanan kesehatan tanpa mengabaikan kebutuhan untuk pengobatan.
“Dengan adanya co-payment ini peserta jadi aware. Kalau pemahaman dan kesadaran tentang biaya-biaya ini bisa terjadi, kami meyakini akan terjadi penurunan biaya klaim secara total,” kata Wayan.
Meski mendukung SEOJK teranyar ini, namun Ketua AAUI Budi Herawan masih skeptis. Ia tetap mencermati penerapannya secara jangka panjang yang bisa jadi malah menimbulkan dampak atau persoalan baru di masa mendatang.
“Tentunya sebab akibat daripada regulasi ini harus dipikir panjang juga. Secara mitigasi risikonya kita juga harus berpikir lebih bijak, dalam arti kalau kita lihat loss ratio-nya memang cukup tinggi di asuransi kesehatan,” ucapnya.
Budi menyoroti potensi co-payment yang justru malah dimanipulasi, di mana pasien minta dibantu rumah sakit (RS) untuk menaikkan tagihannya agar mereka tak perlu membayar bagian co-payment. Oleh karena itu, AAUI mendorong sinergi dari berbagai pemangku kepentingan, termasuk Kementerian Kesehatan (Kemenkes), agar kebijakan ini berjalan efektif, bukan malah menimbulkan moral hazard.
“Harapannya dengan adanya co-payment ini tentunya tidak terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, yaitu fraud. Yang dikhawatirkan walaupun kalau kita lihat batasannya masih di tingkat yang wajar, tapi apakah nanti bukan masyarakat akan minta di top up dengan rumah sakitnya sehingga co-payment ini tidak usah dibayar,” kata dia.
Sementara itu, Research Analyst MNC Sekuritas Muhamad Rudy Setiawan mengungkapkan jika beleid baru tersebut akan memberikan dampak positif dan negatif bagi penyedia layanan kesehatan. Untuk dampak positif, arus kas operasi dapat membaik karena pembayaran langsung dari pasien yang diasuransikan secara pribadi.
“Peraturan ini juga dapat meningkatkan kesadaran merek di antara pelanggan, didorong oleh pemberian layanan yang lebih optimal dan harga yang lebih kompetitif. Dalam jangka panjang, hal ini dapat menyebabkan peningkatan kontribusi (premi) dan pendapatan asuransi swasta,” tulisnya, dalam riset MNC Sekuritas, yang dirilis Kamis (12/6/2025).
Dari sisi negatif, lanjut Rudy, dalam jangka pendek volume kunjungan pasien dapat menurun karena kesadaran biaya di antara pasien yang kini diharuskan membayar sebagian dari biaya medis mereka. Pihaknya juga melihat potensi pasien untuk semakin mempertimbangkan melakukan pemeriksaan medis (medical check up/MCU) di RS luar Indonesia.
“Dalam pandangan kami, operator RS yang melayani segmen menengah ke atas memiliki posisi yang lebih baik untuk menahan dampak perubahan regulasi ini,” katanya.
Praktisi Kesehatan yang juga pendiri sekaligus Program Officer Yayasan Orang Tua Peduli (YOP) Purnamawati Sujud menilai SEOJK Asuransi Kesehatan ini merupakan harapan sekaligus kesempatan untuk menuju ekosistem asuransi yang lebih sehat, kuat dan resilien untuk jangka panjang, serta untuk menghadirkan produk layanan asuransi yang lebih berkualitas.
Singkatnya, ia berharap aturan baru ini bisa menciptakan sistem asuransi kesehatan yang efisien dari sisi biaya, berorientasi pada hasil yang baik untuk pasien, serta tidak mengorbankan kualitas layanan.
“Regulasi baru ini (terlebih apabila disertai dengan sosialisasi dan edukasi konsumen kesehatan yang baik, benar, dan objektif) tidak akan membuat nasabah atau calon nasabah ‘mundur’,” ucap Purnamawati, kepada Investortrust, Minggu (15/6/2025).
Pasalnya, keputusan seseorang untuk membeli atau tidak membeli asuransi kesehatan tak hanya ditentukan oleh regulasi, tapi juga bergantung pada skala prioritas, kondisi keuangan, tingkat pendidikan dan pemahaman, serta pengalaman masa lalu.
Purnamawati menyatakan, di negara-negara maju, asuransi tidak hanya dipandang sebagai pelindung finansial, tapi juga berperan kuat menjaga layanan kesehatan. Artinya, perusahaan asuransi harus bisa menekan risiko terjadinya fraud (penipuan, misalnya klaim palsu atau mark up biaya), waste (pemborosan, misalnya pemeriksaan medis yang tak perlu), serta abuse (penyalahgunaan, seperti penggunaan obat atau tindakan medis berlebihan oleh penyedia layanan).
Baca Juga
Bukan karena Lesu, Ini Alasan Klaim Asuransi Jiwa Kuartal I Turun 11%
Di sisi bersamaan, ia juga berharap agar seluruh pihak yang terlibat dalam sistem layanan kesehatan, termasuk industri asuransi, tenaga medis, fasilitas kesehatan, dan pasien sebagai konsumen, bisa berkolaborasi dalam menghadapi perubahan regulasi dan mewujudkan layanan yang lebih berkualitas yang berbasis bukti terkini, serta mengedepankan pasien dan mengimplementasikan patient engagement dan patient centered approach (pendekatan yang berpusat pada pasien).
“Perubahan dan transformasi adalah suatu keniscayaan, jangan disikapi dengan kecurigaan. Dipelajari dengan cerdas dan bijak, sehingga layanan medis tidak lagi diwarnai over dan mistreatment,” kata Purnamawati.
Ia berpendapat, sosialisasi layanan kesehatan berkualitas menjadi hal yang sangat penting agar pasien atau nasabah asuransi paham betul mengenai perlindungan yang diatur dalam SEOJK teranyar ini. Tak lupa, ia juga mengimbau agar pasien atau nasabah asuransi tidak pasif saat berkonsultasi dengan dokter, berperan dalam memahami kondisi kesehatannya, juga tidak sungkan bertanya ke dokter bila ada yang tidak jelas.
“(Pasien tidak boleh) serta merta menganggap kalau (layanan kesehatan) yang mahal itu berkualitas,” kata Purnamawati.
Hadirnya SEOJK Asuransi Kesehatan, termasuk skema co-payment boleh jadi jawaban dari regulator atas tantangan yang dihadapi sektor asuransi kesehatan di Indonesia. Namun, dalam penerapannya perlu dicermati lebih lanjut apakah akan benar-benar menekan kenaikan klaim kesehatan atau malah justru sebaliknya.
Jangan sampai klaim kesehatan kembali ke level tertingginya seperti pada paruh pertama 2024, di mana AAJI mencatat rasio klaim kesehatan di industri asuransi tembus 105,7%, dengan perolehan premi Rp 11,19 triliun dan klaim Rp 11,83 triliun. Artinya, klaim yang dibayarkan industri untuk asuransi kesehatan lebih besar ketimbang premi yang diperoleh.
Seiring berjalannya waktu, rasio klaim kesehatan asuransi menurun. OJK mencatat, hingga April 2025 rasio klaim kesehatan industri asuransi jiwa sebesar 51,29% dan di asuransi umum mencapai 49,97%.
Meski begitu, inflasi medis diperkirakan akan berada di level yang tinggi ke depannya. Survei Mercer Marsh Benefit (MMB) 2025 bertajuk ‘Health Trend Report 2025’ memproyeksikan inflasi medis secara global akan berada pada level 10,9% di 2025. Walaupun cenderung turun dibanding inflasi medis pada 2023 yang berada di level 12%, angkanya masih jauh lebih tinggi dibanding 2020 yang hanya 5,7%.
Sementara di Indonesia, survei menyatakan tren inflasi medis masih akan terus meningkat menjadi 19% hingga akhir 2025, jauh lebih tinggi dibanding tingkat inflasi nasional yang diperkirakan hanya 2,6%. Padahal, di 2024 inflasi medis diperkirakan berada di level 17,9%, angka tersebut juga naik dibanding tahun 2023 yaitu 14,6%.
